Psicoterapia dinamica del Disturbo Bipolare e Mania

Psicoterapia dinamica del Disturbo Bipolare e prevenzione delle ricadute

Sebbene la nostra formazione preveda sempre come prioritario l'intervento psicoterapico, per curare il disturbo bipolare si rende necessario un trattamento combinato di cura, psicoterapico e psicofarmacologico.



La psichiatria è la specialità medica che più di altre integra il punto di vista biologico e quello psicosociale sia nella diagnosi che nel trattamento. Per offrire un'assistenza clinica ottimale, lo psichiatra deve evitare sia il riduzionismo biologico sia quel­lo psicologico. Il miglior piano di trattamento psichiatrico per un dato paziente comporta talora una combinazione di farmaci e di psicoterapia: è questo il caso del disturbo bipolare .

Tra tutti i medici specialisti e i professionisti della salute mentale, gli psichiatri si trovano in una posizione unica per gestire entrambi i trattamenti.





La sfida costituita dall'integrazione tra il punto di vista biologico e quello psicosociale del paziente è notevolissima. Se la psichiatria si riducesse alla prescrizione di farmaci, altri specialisti medici potrebbero sostituire gli psichiatri; se la psichiatria si limitasse agli interventi psicoterapeutici, altri pro­fessionisti della salute mentale potrebbero svolgere funzioni simili.

La portata della psichiatria come disciplina, tuttavia, ri­chiede che le conoscenze dello psichiatra si estendano dai neurotrasmettitori, ai più recenti agenti farmacologici e all'in­terfaccia tra genetica e ambiente. Tuttavia, lo psichiatra deve anche conoscere i conflitti intrapsichici, le modalità di relazione e il significato psicologico dei sintomi.

La psicoterapia e la farmacoterapia operano quindi spesso in modo sinergico per offrire il miglior trattamento possibile al paziente .



La cura integrata psicoterapica - farmacologica del Disturbo bipolare

Un numero esiguo di ricerche controllate è stato condotto sui trattamenti combinati nel di­sturbo bipolare, sebbene vi sia un crescente consenso sul fatto che gli interventi psicosociali sono essenziali nel tratta­mento di gran parte dei pazienti .



Con la crescente consapevolezza che i farmaci da soli non costituiscono un'efficace profilassi per molti pazienti con di­sturbi bipolari, è sempre opportuno aggiungere una psicoterapia per migliorare il funzionamento lavorativo e sociale e combattere la negazione così comune in questo tipo di pazienti.

Molti pazienti infatti negano che la loro mania o ipomania faccia parte della loro malattia e insistono che fa semplicemente parte del loro modo di essere.

Altri manifestano una sorta di discontinuità psichica, in cui l'Ego maniacale è separato dall'Ego eutimico, come se queste due entità non fossero neppure connesse.

I pazienti affetti da disturbo bipolare inoltre possono anche avere bisogno di aiuto per superare delle perdite che hanno subito, a causa del loro comporta­mento bizzarro durante gli episodi maniacali.

La maggior parte dei pazienti maniacali non trarrà dunque benefici da interventi psicoterapeutici se la loro mania non viene prima controllata farmacologicamente (leggi il post sulla terapia con litio).

Gran parte dei trattamenti successivi riguarda la prevenzione di ricadute attraverso la messa a fuoco dei problemi legati alla non-compliance (ovvero la mancata aderenza al trattamento farmacologico) ed alla mancanza di consapevolezza rispetto alla malattia.



Diverse tematiche di grande importanza psicodinamica spesso presenti nei pazienti bipolari devono essere affrontate.



In linea con la generale negazione della malattia, questi pazienti in genere sostengono che i loro sintomi maniacali o ipomaniacali non fanno parte di un disturbo ma sono piuttosto un riflesso del loro modo di essere.

I pazienti con malattia bipolare mancano notoriamente di consapevolezza.

Spesso correlato a questo diniego è un altro tema psicodinamico che riguarda la discontinuità psichica: molti pazienti bipolari continuano a negare il significato dei precedenti episodi maniacali quando sono in condizioni di umore normale (eutimia).

Possono sostenere che il loro comportamento era semplicemente il risultato di una scarsa cura di sé, e frequentemente insistono in modo inflessibile sul fatto che ciò che è accaduto non si verificherà mai più.



In questa forma di scissione la rappresentazione del Sé coinvolta nell'episodio maniacale è considerata completamente slegata rispetto al Sé della fase eutimica.

La gestione clinica del paziente richiede un lavoro a livello psicoterapeutico per cercare di ricucire i frammenti del Sé in un continuum narrativo nella vita del paziente, in modo da rendere per lui più importante il bisogno di seguire la terapia farmacologica prescritta.



In uno studio prospettico della durata di due anni (Ellicott, 1990) le ricadute non potevano essere spiegate solo da cambiamenti nei livelli di litio o nell'aderenza al trattamento farmacologico.

Era tuttavia presente un' associazione significativa tra eventi stressanti e ricadute ; secondo le conclusioni degli autori, interventi psicologici nei momenti di forte stress possono essere cruciali per la prevenzione delle ricadute.

Lo psichiatra a orientamento dinamico deve pertanto cercare di comprendere il significato di fattori stressanti specifici nella vita del paziente, e monitorarli mentre gestisce la terapia farmacologica.



Sebbene i problemi di non compliance (aderenza al trattamento) debbano essere affrontati con decisione, la farmacoterapia del disturbo bipolare ha - da sola - un'efficacia limitata nel prevenire le recidive.

Soltanto il 40% circa dei pazienti che assumono litio sono esenti da ricadute in una verifica a cinque anni (Maj, 1999).



Vi è quindi consenso sul fatto che la psicoterapia deve avere obiettivi più ampi rispetto al semplice miglioramento della compliance farmacologica; dovrebbe includere l'identificazione degli eventi stressanti, migliorare il funzionamento familiare e consentire l'elaborazione dell'impatto della malattia sul paziente e sugli altri.



Salzman (1998) ha sostenuto la necessità di integrare farmacoterapia e psicoterapia nel trattamento dei pazienti bipolari.



Jamison (1995) condivide l'idea della necessità di un trattamento combinato: "In modo inesprimibile, la psicoterapia risana. Dà senso in qualche modo alla confusione, tiene a freno i sentimenti e i pensieri che impauriscono, restituisce un certo controllo e la speranza, e la possibilità di imparare da tutto questo... Nessuna pillola mi può aiutare ad affrontare il problema di non voler prendere pillole; nello stesso modo, nessun tipo di psicoterapia è in grado, da sola, di prevenire la mia mania e la mia depressione. Ho bisogno di entrambe". (Jamison K.R., 1995, 'An Unquiet Mind', Vintage Books, New York)