Malattie psicosomatiche
Che cosa si intende per disturbi da somatizzazione.
Con tale definizione si indicano forme e manifestazioni morbose (già detti «psicosomatici»), solitamente di natura organica, che hanno come causa determinante o come meccanismo scatenante fattoriemozionali. Simili disturbi e sintomi possono localizzarsi nello stomaco e provocare ipercloridria, con conseguente pirosi e indigestione, o concorrere alla formazione di ulcere; oppure interessare l'intestino e causare una colite spastica, in conseguenza della quale si ha costipazione o diarrea come reazione a situazioni emotivamente stressanti. Se la
malattia psicosomatica è persistente o assume una certa gravità, può manifestarsi come vera e propria colite, con la conseguente formazione di ulcere nella parete intestinale. Nessun organo è immune da disfunzioni o malattie da somatizzazione, che possono presentarsi anche sotto forma di reazioni allergiche, eruzioni cutanee o affezioni organiche di altro tipo; in particolare il sistema immunitario è influenzato, nel suo funzionamento, da situazioni emotive (la disciplina che studia tale ambito è la PsicoNeuroImmunoEndocrinologia, che rientra nell'ambito delle Neuroscienze).
Con tale definizione si indicano forme e manifestazioni morbose (già detti «psicosomatici»), solitamente di natura organica, che hanno come causa determinante o come meccanismo scatenante fattoriemozionali. Simili disturbi e sintomi possono localizzarsi nello stomaco e provocare ipercloridria, con conseguente pirosi e indigestione, o concorrere alla formazione di ulcere; oppure interessare l'intestino e causare una colite spastica, in conseguenza della quale si ha costipazione o diarrea come reazione a situazioni emotivamente stressanti. Se la
malattia psicosomatica è persistente o assume una certa gravità, può manifestarsi come vera e propria colite, con la conseguente formazione di ulcere nella parete intestinale. Nessun organo è immune da disfunzioni o malattie da somatizzazione, che possono presentarsi anche sotto forma di reazioni allergiche, eruzioni cutanee o affezioni organiche di altro tipo; in particolare il sistema immunitario è influenzato, nel suo funzionamento, da situazioni emotive (la disciplina che studia tale ambito è la PsicoNeuroImmunoEndocrinologia, che rientra nell'ambito delle Neuroscienze).
La varietà dei modelli interpretativi consente in un modo solo approssimativo l'illustrazione delle sindromi cliniche a sfondo psicosomatico
che qui elencheremo a partire dall'apparato coinvolto. In ogni caso le malattie che più frequentemente sono state interpretate come psicosomatiche sono l'ipertensione arteriosa, l'asma bronchiale, la colite ulcerosa, l'ulcera gastro-duodenale e l'eczema cutaneo.
É da ricordare anche che sintomi psicosomatici
sono comuni nelle varie forme di depressione e praticamente in tutti i disturbi d'ansia, ed esistono inoltre dei disturbi psicosomatici veri e propri in assenza di altri sintomi di natura psicologica, che rendono spesso difficile imputare il malessere fisico ad un problema psicologico piuttosto che ad un malfunzionamento organico.
Tra le affezioni psicosomatiche: Disturbi dell'alimentazione,
che si evidenziano intorno ai due eccessi rappresentati dall'anoressia e dalla bulimia; Disturbi gastroenterici
connessi a uno sviluppo precoce delle emozioni con sensazioni elementari di sicurezza e fiducia da un lato e insoddisfazione e bisogno dall'altro, connessi a loro volta a condizioni di sazietà e fame. Le manifestazioni nell’apparato gastrointestinale sono gastrite, ulcera peptica e colite ulcerosa; Disturbi cardiocircolatori
determinati da stress sociali, inadeguatezza del proprio status rispetto alle proprie aspirazioni, perdita di protezione che esigono continua vigilanza e permanente stato di preparazione a lotta e fuga, che si manifestano a livello psicosomatico nella cardiopatia ischemica e nell'ipertensione essenziale e con tachicardia ed aritmie; Disturbi respiratori
determinati da fattori emozionali con fattori predisponenti da ricercarsi spesso nella relazione ambivalente con una madre iperprotettiva. La sindrome più significativa è l'asma bronchiale, esistono poi la sindrome iperventilatoria, la dispnea, il singhiozzo; Disturbi urogenitali
che compaiono o in momenti particolarmente importanti della vita riproduttiva come le mestruazioni, la gravidanza, la contraccezione, il parto, l'aborto, o con la cessazione della capacità riproduttiva come la menopausa. Rientrano in questo gruppo anche l'enuresi o incapacità di inibire il riflesso urinario, i dolori mestruali, i disturbi minzionali; Disturbi locomotori
dove il fattore psicologico gioca un importante ruolo eziologico nei dolori lombari, nel reumatismo psicogeno, nelle artriti reumatoidi, nelle cefalee da contrazione muscolare e nelle diverse forme in cui è interessata la locomozione. Nel sistema muscoloscheletrico dunque la cefalea tensiva, i crampi muscolari, il torcicollo, la mialgia, l'artrite, i dolori al rachide; Disturbi dermatologici
dove la pelle, accanto alla funzione protettiva, termostatica, tattile, dolorifica, immunitaria ed escretoria, svolge anche la funzione di espressione delle emozioni; la psoriasi, l'acne, la dermatite atopica, il prurito, l'orticaria, la secchezza della cute e delle mucose, la sudorazione profusa sono alcuni degli esempi dell'interessamento psicosomatico dell'apparato cutaneo.
Dalle ipotesi interpretative esposte e dalle sindromi elencate si può concludere che il soggetto psicosomatico, a differenza del nevrotico e dello psicotico, presenta un'insufficienza, costituzionale o acquisita, di processi di mentalizzazione, ossia di elaborazione psichica dell'emozione attraverso il pensiero, sia intellettuale e cosciente sia immaginativo e fantastico, e un'accentuazione del pensiero operativo, sempre rigidamente aderente alla realtà concreta e incapace di vita fantastica. Quelle che seguono sono infine le vere e proprie "Malattie Psicosomatiche" di specifico interesse psichiatrico e psicoterapico.
Francesco Giubbolini psicoterapeuta a Siena
01 Disturbo Di Somatizzazione
Il disturbo di somatizzazione è caratterizzato da molteplici sintomi somatici che non possono essere adeguatamente spiegati sulla base dell'esame obiettivo o di esami di laboratorio e si distingue per la presenza di "una combinazione di dolore e sintomi gastrointestinali, sessuali e pseudoneurologici".
Il disturbo di somatizzazione spesso si associa ad altri disturbi mentali.
Circa due terzi di tutti i pazienti con disturbo di somatizzazione hanno sintomi psichiatrici identificabili e fino a metà dei soggetti con disturbo di somatizzazione ha altri disturbi mentali.
La causa del disturbo di somatizzazione è sconosciuta. Per la diagnosi di disturbo di somatizzazione si richiede che l'esordio dei sintomi avvenga prima dei 30 anni.
Durante il decorso della malattia, il paziente deve avere riferito almeno quattro sintomi di dolore, due sintomi gastrointestinali, un sintomo della sfera sessuale e uno pseudoneurologico; nessuno di questi deve essere completamente giustificato dall'esame obiettivo o dagli esami di laboratorio.
02Disturbo Di Conversione
Il disturbo di conversione (noto anche come 'isteria' o 'nevrosi isterica') è caratterizzato dalla presenza di uno o più sintomi neurologici (ad es., paralisi, cecità e parestesie) che non possono essere spiegati da una malattia neurologica o internistica nota. Inoltre, la diagnosi richiede che all'esordio dei sintomi siano associati fattori psicologici. La sindrome, attualmente definita disturbo di conversione, era in origine associata alla sindrome ora nota come disturbo di somatizzazione e generalmente definita isteria, reazione di conversione o reazione dissociativa. Attualmente si limita la diagnosi di disturbo di conversione ai sintomi che coinvolgono una funzione volontaria motoria o sensitiva, cioè ai sintomi neurologici e laddove il medico non è in grado di spiegare i sintomi neurologici sulla base di qualche malattia neurologica nota. La diagnosi di disturbo di conversione richiede dunque che il medico identifichi un'associazione necessaria e indispensabile tra la causa del sintomo neurologico ed i fattori psicologici.
Caratteristiche cliniche:
paralisi, cecità e mutismo sono i sintomi più comuni del disturbo di conversione.
Sintomi sensitivi:
nel disturbo di conversione, sono comuni l'anestesia e le parestesie, localizzate soprattutto agli arti. Tutti i sistemi sensitivi possono essere coinvolti e la distribuzione delle alterazioni è solitamente incongrua con quella delle malattie neurologiche centrali o periferiche. Pertanto, si possono osservare le caratteristiche anestesie a calza e a guanto ai piedi e alle mani oppure un'emianestesia che inizia esattamente lungo la linea mediana.
I sintomi del disturbo di conversione possono coinvolgere gli organi speciali di senso, producendo sordità, cecità e visione a cannocchiale, ed essere monolaterali o bilaterali. Tuttavia, l'esame neurologico rivela che le vie sensitive sono integre. Nella cecità da disturbo di conversione, ad esempio, i soggetti riescono a camminare senza riportare urti o danni, le pupille reagiscono alla luce e i potenziali evocati corticali sono normali.
Sintomi motori:
i sintomi motori comprendono movimenti abnormi, disturbi della marcia, debolezza e paralisi. Possono essere presenti tremori grossolani e ritmici, movimenti coreiformi, tic e sobbalzi. I movimenti generalmente peggiorano quando l'attenzione è focalizzata su di essi. Un tipo di disturbo della marcia osservato nel disturbo di conversione è l'astasia-abasia, che è una deambulazione vistosamente atassica, vacillante, accompagnata da movimenti del tronco grossolani, irregolari e a scatti e da movimenti delle braccia a scatti e ondeggianti. I pazienti con questi sintomi raramente cadono; se succede, generalmente non si fanno male.
Altri disturbi motori comuni sono paralisi o paresi interessanti uno, due o tutti e quattro gli arti, anche se la distribuzione dei muscoli coinvolti non è congrua con le vie neurologiche. I riflessi restano normali, il paziente non ha fascicolazioni né atrofie muscolari (con eccezione delle paralisi di conversione di vecchia data) e i reperti elettromiografici sono normali.
Sintomi epilettici:
Le pseudocrisi sono un altro sintomo del disturbo di conversione. Il medico può avere difficoltà a differenziare solo sulla base clinica una pseudocrisi da una crisi comiziale vera. Inoltre, circa un terzo dei soggetti con pseudocrisi ha anche un concomitante disturbo epilettico.
Una particolare menzione merita il fenomeno conosciuto come 'LA BELLE INDIFFÉRENCE'. La belle indifférence è l'atteggiamento del paziente inappropriatamente indifferente nei confronti di un sintomo grave; cioè il soggetto sembra non essere preoccupato da quello che appare come un deficit importante. Tale indifferenza fatua può mancare in alcuni pazienti con disturbo di conversione. La presenza o l'assenza di belle indifferente è tuttavia un parametro inadeguato per valutare se un individuo ha un disturbo di conversione.
03Ipocondria
L'ipocondria (o fobia delle malattie)
è definita come il timore di una persona di essere affetta o di contrarre una malattia grave. Questo timore o convinzione sorge quando una persona interpreta erroneamente sintomi o funzioni dell'organismo.
II termine deriva dall'antico termine medico hypochondrium, che significa al di sotto delle coste, e riflette il comune sintomo addominale riferito da molti pazienti con questo disturbo.
I pazienti ipocondriaci ritengono di avere una grave malattia che non è ancora stata identificata e non è possibile convincerli del contrario. Gli ipocondriaci possono mantenere la convinzione di avere una particolare malattia o, con l'andare del tempo, possono cambiare la convinzione riguardo alla malattia specifica. La convinzione persiste nonostante i risultati negativi degli esami di laboratorio, il decorso benigno della presunta malattia nel corso del tempo e le appropriate rassicurazioni da parte del medico.
L'ipocondria è spesso accompagnata da sintomi di depressione e ansia e comunemente coesiste con un disturbo di questo tipo.
Stati ipocondriaci transitori possono verificarsi dopo stress importanti, più comunemente la morte o una grave malattia di qualcuno importante per il paziente oppure una malattia grave che è stata superata, ma che lascia temporaneamente il soggetto con una sintomatologia di tipo ipocondriaco. Le risposte ipocondriache transitorie nei confronti di stress esterni solitamente regrediscono quando lo stress si risolve, ma possono talora diventare croniche.
Si definisce dunque un paziente "ipocondriaco" quando continua a male interpretare alcune sensazioni corporee, e ciò nonostante abbia ricevuto rassicurazioni mediche valide e ben fondate e nonostante abbia le capacità intellettive per poter trovare adeguate rassicurazioni in tali informazioni.
Nell’ipocondria la preoccupazione può riguardare le funzioni corporee, oppure sensazioni fisiche indistinte o confuse; la persona attribuisce questi sintomi o segni alla malattia sospettata ed è molto preoccupata per il loro significato e per la loro causa. Le preoccupazioni possono riguardare numerosi apparati, in momenti diversi o simultaneamente. In alternativa ci può essere intensa preoccupazione per un particolare organo o per una specifica malattia.
II termine deriva dall'antico termine medico hypochondrium, che significa al di sotto delle coste, e riflette il comune sintomo addominale riferito da molti pazienti con questo disturbo.
I pazienti ipocondriaci ritengono di avere una grave malattia che non è ancora stata identificata e non è possibile convincerli del contrario. Gli ipocondriaci possono mantenere la convinzione di avere una particolare malattia o, con l'andare del tempo, possono cambiare la convinzione riguardo alla malattia specifica. La convinzione persiste nonostante i risultati negativi degli esami di laboratorio, il decorso benigno della presunta malattia nel corso del tempo e le appropriate rassicurazioni da parte del medico.
L'ipocondria è spesso accompagnata da sintomi di depressione e ansia e comunemente coesiste con un disturbo di questo tipo.
Stati ipocondriaci transitori possono verificarsi dopo stress importanti, più comunemente la morte o una grave malattia di qualcuno importante per il paziente oppure una malattia grave che è stata superata, ma che lascia temporaneamente il soggetto con una sintomatologia di tipo ipocondriaco. Le risposte ipocondriache transitorie nei confronti di stress esterni solitamente regrediscono quando lo stress si risolve, ma possono talora diventare croniche.
Si definisce dunque un paziente "ipocondriaco" quando continua a male interpretare alcune sensazioni corporee, e ciò nonostante abbia ricevuto rassicurazioni mediche valide e ben fondate e nonostante abbia le capacità intellettive per poter trovare adeguate rassicurazioni in tali informazioni.
Nell’ipocondria la preoccupazione può riguardare le funzioni corporee, oppure sensazioni fisiche indistinte o confuse; la persona attribuisce questi sintomi o segni alla malattia sospettata ed è molto preoccupata per il loro significato e per la loro causa. Le preoccupazioni possono riguardare numerosi apparati, in momenti diversi o simultaneamente. In alternativa ci può essere intensa preoccupazione per un particolare organo o per una specifica malattia.
I soggetti ipocondriaci possono altresì allarmarsi se leggono o sentono parlare di una malattia, se vengono a sapere che qualcuno si è ammalato, o a causa di sensazioni che riguardano il loro corpo.
L'ipocondria deriva dunque dall'interpretazione non realistica o inaccurata del soggetto di sintomi fisici o di sensazioni, che conducono a preoccupazione e timore di avere una grave malattia, anche se non viene trovata alcuna causa patologica conosciuta. Le preoccupazioni dell'individuo causano un significativo stress e limitano il suo funzionamento personale, sociale e lavorativo.
I criteri diagnostici dell'ipocondria richiedono che il paziente sia preoccupato dalla falsa convinzione di avere una grave malattia e che il falso convincimento sia basato su un'erronea interpretazione di segni o di sensazioni fisiche .
I criteri richiedono che il convincimento duri almeno sei mesi, nonostante l'assenza di riscontri patologici all'esame obiettivo e neurologico.
I criteri diagnostici richiedono inoltre che il convincimento non abbia l'intensità di un delirio (più appropriatamente diagnosticato come disturbo delirante) e che non sia limitato a uno stato di stress riguardo al modo di apparire (più appropriatamente diagnosticato come disturbo di dismorfismo corporeo, o dismorfofobia).
Tuttavia, si richiede che i sintomi dell'ipocondria siano di intensità tale da causare un disagio emotivo o una limitazione della capacità del paziente di presentare un adeguato funzionamento in importanti aree della vita.
I criteri diagnostici dell'ipocondria richiedono che il paziente sia preoccupato dalla falsa convinzione di avere una grave malattia e che il falso convincimento sia basato su un'erronea interpretazione di segni o di sensazioni fisiche .
I criteri richiedono che il convincimento duri almeno sei mesi, nonostante l'assenza di riscontri patologici all'esame obiettivo e neurologico.
I criteri diagnostici richiedono inoltre che il convincimento non abbia l'intensità di un delirio (più appropriatamente diagnosticato come disturbo delirante) e che non sia limitato a uno stato di stress riguardo al modo di apparire (più appropriatamente diagnosticato come disturbo di dismorfismo corporeo, o dismorfofobia).
Tuttavia, si richiede che i sintomi dell'ipocondria siano di intensità tale da causare un disagio emotivo o una limitazione della capacità del paziente di presentare un adeguato funzionamento in importanti aree della vita.
04Dismorfofobia
Si definisce Disturbo di Dismorfismo Corporeo (dismorfofobia)
la preoccupazione per un difetto nell’aspetto fisico, che può essere totalmente immaginario (ad es., un naso malformato), oppure, se è presente una qualche reale anomalia fisica, la preoccupazione del soggetto risulta essere di gran lunga eccessiva.
Perché la preoccupazione venga considerata un disturbo mentale, deve causare un significativo disagio al paziente o essere associata a una limitazione della sua vita personale, sociale o lavorativa.
L'esordio del disturbo di dismorfismo corporeo è solitamente graduale. Una persona affetta può avvertire una crescente preoccupazione per una parte del corpo fino a quando si accorge che il suo funzionamento è compromesso da tale preoccupazione. A questo punto il soggetto può ricercare un aiuto medico o chirurgico per sottoporre il presunto problema. Il livello di preoccupazione riguardo al problema può andare e venire nel tempo, anche se il disturbo di dismorfismo corporeo ha generalmente un andamento cronico se non è trattato.
I soggetti con questo disturbo sperimentano dunque abitualmente un grave disagio per la loro ipotetica deformità, e descrivono spesso la loro preoccupazione come “intensamente dolorosa”, o addirittura “devastante”. Le loro preoccupazioni sono di solito difficili da controllare; in conseguenza di ciò, essi spesso passano molte ore al giorno a rimuginare attorno al loro “difetto fisico” e a come porvi rimedio (talvolta ricorrendo, ad esempio, alla chirurgia estetica), al punto che questi pensieri possono dominare la loro vita.
La parte corporea oggetto di preoccupazione può cambiare durante il periodo in cui il paziente è affetto dal disturbo. Sintomi comunemente associati sono idee o franchi deliri di riferimento (solitamente nei confronti delle persone che notano il supposto difetto corporeo), l'uso eccessivo dello specchio oppure il tentativo di evitare le superfici riflettenti e tentativi di nascondere la presunta deformità (con il trucco o l'abbigliamento).
Perché la preoccupazione venga considerata un disturbo mentale, deve causare un significativo disagio al paziente o essere associata a una limitazione della sua vita personale, sociale o lavorativa.
L'esordio del disturbo di dismorfismo corporeo è solitamente graduale. Una persona affetta può avvertire una crescente preoccupazione per una parte del corpo fino a quando si accorge che il suo funzionamento è compromesso da tale preoccupazione. A questo punto il soggetto può ricercare un aiuto medico o chirurgico per sottoporre il presunto problema. Il livello di preoccupazione riguardo al problema può andare e venire nel tempo, anche se il disturbo di dismorfismo corporeo ha generalmente un andamento cronico se non è trattato.
I soggetti con questo disturbo sperimentano dunque abitualmente un grave disagio per la loro ipotetica deformità, e descrivono spesso la loro preoccupazione come “intensamente dolorosa”, o addirittura “devastante”. Le loro preoccupazioni sono di solito difficili da controllare; in conseguenza di ciò, essi spesso passano molte ore al giorno a rimuginare attorno al loro “difetto fisico” e a come porvi rimedio (talvolta ricorrendo, ad esempio, alla chirurgia estetica), al punto che questi pensieri possono dominare la loro vita.
La parte corporea oggetto di preoccupazione può cambiare durante il periodo in cui il paziente è affetto dal disturbo. Sintomi comunemente associati sono idee o franchi deliri di riferimento (solitamente nei confronti delle persone che notano il supposto difetto corporeo), l'uso eccessivo dello specchio oppure il tentativo di evitare le superfici riflettenti e tentativi di nascondere la presunta deformità (con il trucco o l'abbigliamento).
Gli effetti sulla vita di una persona possono essere significativi; quasi tutti i soggetti affetti evitano i contatti sociali o lavorativi. Fino a un terzo degli individui resta costantemente a casa per il timore di essere ridicolizzato per le proprie presunte deformità e fino a un quinto dei pazienti affetti tenta il suicidio.
Il disturbo di dismorfismo corporeo è una condizione scarsamente studiata, in parte perché i pazienti sono soliti consultare dermatologi, internisti o chirurghi plastici, più che gli psichiatri; il disturbo di dismorfismo corporeo o una variante subsindromica può essere relativamente comune. I dati disponibili indicano che la più comune età di esordio è tra i 15 e i 20 anni
e che le donne sono in qualche modo più frequentemente affette rispetto agli uomini; solitamente. Il disturbo di dismorfismo corporeo comunemente coesiste con altri disturbi mentali. Uno studio ha rilevato che oltre il 90% dei pazienti con disturbo di dismorfismo corporeo aveva manifestato un episodio depressivo maggiore durante il corso della vita; il 70% circa aveva presentato un disturbo d'ansia e il 30% circa un disturbo psicotico.
La causa del disturbo di dismorfismo corporeo è sconosciuta. La comune associazione con i disturbi depressivi, una frequenza superiore all'attesa di anamnesi familiare di disturbi dell'umore e di disturbo ossessivo-compulsivo indicano, almeno in alcuni casi, la possibile correlazione di questo con altri disturbi mentali. I pazienti con disturbo di dismorfismo corporeo possono riportarne significative conseguenze culturali e sociali, a causa dell'importanza di determinati concetti stereotipati di bellezza che vengono enfatizzati in alcune famiglie e su ampia scala nelle varie culture.
La causa del disturbo di dismorfismo corporeo è sconosciuta. La comune associazione con i disturbi depressivi, una frequenza superiore all'attesa di anamnesi familiare di disturbi dell'umore e di disturbo ossessivo-compulsivo indicano, almeno in alcuni casi, la possibile correlazione di questo con altri disturbi mentali. I pazienti con disturbo di dismorfismo corporeo possono riportarne significative conseguenze culturali e sociali, a causa dell'importanza di determinati concetti stereotipati di bellezza che vengono enfatizzati in alcune famiglie e su ampia scala nelle varie culture.
