Studio di Psicoterapia Dinamica a Siena

Psicoterapia individuale e di gruppo - Terapia combinata - Terapia di coppia

La psicoterapia dinamica è una forma di aiuto e di cura attraverso il rapporto interpersonale.
Obiettivi della terapia dinamica sono il cambiamento personale ed il miglioramento della qualità delle relazioni.

Il primo aspetto riguarda la possibilità che una persona riconosca l'esistenza di un problema o di una difficoltà e decida di chiedere aiuto.

Il secondo aspetto, la sintomatologia, può essere costituita da elementi molto ben definiti oppure da situazioni generalizzate. E' ovvio che su tali condizioni si soffermi l'attenzione del paziente poiché queste costituiscono occasione di limitazione alla propria vita.

Il terzo aspetto è costituito dal fatto che una psicoterapia si svolge sempre sulla base di una relazione interumana. Il processo di ristrutturazione terapeutica in una persona che avverte una qualche forma di disagio avviene utilizzando il rapporto che si stabilisce con il terapeuta.

La psicoterapia si fonda sul rapporto umano paziente-terapeuta e deriva il suo modello da quello del rapporto medico - paziente.

La psicoterapia ad orientamento psicodinamico (diversamente definita anche come psicoterapia introspettiva, espressiva) si propone una modificazione strutturale della personalità.

 La terapia individuale è infatti una terapia psicologica ricostruttiva, che non mira tanto al riadattamento, quanto alla ricostruzione della personalità attraverso la ricognizione delle sue istanze inconsce ed una progressiva maturazione affettiva resa possibile dall'acquisita conoscenza di sé. Lo scopo del trattamento psicoterapico non è tanto dunque la cura del sintomo, quanto piuttosto la possibilità di ottenere il più alto grado di ristrutturazione del sè. Il fine della psicoterapia è quello del raggiungimento di uno “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia” (la definizione del concetto di salute dell'Organizzazione Mondiale di Sanità).

2 - Psicoterapia dinamica di Gruppo

Noi tutti viviamo e lavoriamo nel contesto di gruppi. La psicoterapia di gruppo offre ai pazienti l'opportunità di scoprire come funzionano nelle situazioni di gruppo, i ruoli che ricoprono, le aspettative e le fantasie inconsce che hanno rispetto ai gruppi e gli ostacoli che incontrano nel rapporto con gli altri. Le dimensioni caratteristiche dell'esperienza di gruppo possono essere esplorate solo parzialmente in una psicoterapia individuale; in particolare, nella terapia individuale manca ovviamente il contesto sociopsicologico tipico degli incontri di gruppo.

Nel mio studio professionale in Siena conduco da circa vent'anni un gruppo di terapia dinamica.

La nostra conoscenza delle forze operanti nei gruppi deriva in gran parte dal lavoro di Bion (1961). Dopo la seconda guerra mondiale, Bion iniziò a condurre dei piccoli gruppi alla Tavistock Clinic di Londra. La sua comprensione dei gruppi ruotava attorno all'osservazíone secondo la quale all'interno di ogni gruppo ve ne sono due:
1) il "gruppo di lavoro" e
2) il "gruppo in assunto di base".
Il primo è impegnato nell'effettivo compito di lavoro del gruppo, teso al suo raggiungimento. Pochi gruppi, tuttavia, lavorano razionalmente verso il raggiungimento dei loro obiettivi senza che vi siano interferenze da parte degli assunti di base.
Gli assunti di base si riferiscono alle fantasie inconsce che spingono i gruppi a comportarsi in maniera "come-se". In altre parole, i componenti del gruppo iniziano ad agire sulla base di un assunto riguardo al gruppo che è diverso dal compito preposto.

Gli assunti di base rientrano in tre categorie: dipendenza, attacco/fuga e accoppiamento. Questi distinti stati mentali sono all'origíne inconsci, ma sono facilmente deducibili dal comportamento del gruppo. Gli assunti di base fanno deragliare il lavoro del gruppo e impediscono il raggiungimento del suo obiettivo.

In un gruppo psicoterapeutico, il compito di comprendere i problemi reciproci può essere sviato dallo sviluppo di assunti di base. Però, proprio come Freud scopri che il transfert in psicoanalisi è più uno strumento terapeutico che un ostacolo, Bíon si rese conto che anche gli assunti di base possono essere preziosi nell'aiutare ciascun individuo a comprendere se stesso all'ínterno del contesto del gruppo.

Le prime osservazioni di Bion sugli assunti di base furono di tipo descrittivo, ma via via che acquisiva maggiore esperienza riguardo alle dinamiche di gruppo, comprese che gli assunti di base erano agglomerati di difese contro angosce psicotiche presenti in tutti i partecipanti. I gruppi sono potentemente regressivi, e offrono ai pazienti la possibilità di evidenziare le loro paure più primitive.

L'assunto di base di dipendenza, per esempio, può essere visto come un agglomerato di difese contro angosce depressive. In questo assunto di base, i pazienti si comportano come se fossero deboli, sprovveduti e incapaci di aiutarsi l'un l'altro e come se fossero completamente dipendenti dal terapeuta. La paura sottostante è che la loro avidità (ovvero il loro bisogno orale) divori il terapeuta, ed essi vengano abbandonati. Per difendersi dall'angoscia e dalla colpa associate alla loro potenziale distruzione del terapeuta (che corrisponde, a livello inconscio, alla madre), i pazienti attribuiscono al terapeuta le caratteristiche di una figura instancabile, onnisciente e onnipotente, che sarà sempre lì per loro e che avrà sempre tutte le risposte.

Nell'assunto di base attacco/fuga, il gruppo regredisce a una chiara posizione schizoparanoide. Tutta la "cattivería" viene scissa e proiettata. Il desiderio di attaccare o di fuggire è un agglomerato di difese contro un'angoscia di tipo paranoide. I componenti del gruppo sentono che vi è un persecutore esterno che li distruggerà e per evitarlo il gruppo può lottare oppure fuggire. Il gruppo diventa non riflessivo e ritiene che l'azione sia l'unica soluzione alla minaccia che percepisce.

L'assunto di base di accoppiamento è un insieme di difese contro angosce depressive. In questo caso, l'assunto spesso ruota attorno a due membri del gruppo che riprodurranno e proporranno un messia per salvare il gruppo (Rioch, 1970). Vi è un'atmosfera pervasiva di ottimismo e speranza, la credenza che l'amore trionferà. Questo atteggiamento di inguaribile ottimismo può essere visto come una difesa maniacale dalla preoccupazione propria del gruppo che aggressività, odio e ostilità esistano anche al suo interno. Pertanto, in questo senso l'accoppiamento può essere considerato uno sforzo maniacale riparativo.

Gli psicoterapeuti di gruppo devono essere costantemente attenti allo sviluppo di assunti di base nei loro gruppi, in modo da poterli interpretare ed esaminare prima che divengano troppo distruttivi rispetto al compito del gruppo. Un transfert non esaminato può portare un paziente a interrompere la psicoterapia; assunti di base non esaminati possono portare allo scioglimento del gruppo terapeutico.

Oltre agli assunti di base, vi sono altre forze specifiche operanti nei gruppi. Fenomeni di contagio emotivo si verificano quando emozioni intense si diffondono all'interno di un gruppo quasi istantaneamente; per tutti noi sentimenti di tristezza, rabbia o ilarità possono risultare irresistibili quando si sviluppano nel contesto di un gruppo. Un'altra forza potente è il fenomeno del "risucchiamento in un ruolo" (Redl, 1963).

È osservazione comune che il comportamento di una persona può cambiare radicalmente quando questa entra a far parte di un gruppo. Gli individui che nell'ambito di un gruppo si comportano in maniera diversa dal solito spesso dicono di sentirsi trascinati o "risucchiati" in un ruolo che sembra sfuggire al loro controllo. In una psicoterapia di gruppo, per esempio, un singolo paziente può servire da portavoce per l'intero gruppo mentre tutti gli altri rimangono in silenzio. Un altro individuo può invece fungere da capro espiatorio, comportandosi in maniera da divenire il bersaglio della rabbia di tutti.

La terapia dinamica di gruppo acquisisce sempre più, anche rispetto alla psicoterapia individuale, la connotazione di attività formativa e di ricerca personale in ambito relazionale ed affettivo.

3 - La Psicoterapia psicodinamica "combinata" nel mio studio a Siena

La psicoterapia combinata  condotta nel mio studio di Siena è una particolare forma di terapia nella quale vengono contemporaneamente praticate sedute individuali e di gruppo.

In questa forma di psicoterapia i pazienti vengono visti individualmente dal terapeuta, ma partecipano anche a sedute di gruppo.
Il terapeuta per il gruppo e per le sedute individuali è ovviamente la stessa persona. Le dimensioni del gruppo possono variare da 3 a 15 persone. I pazienti sono invitati a partecipare a tutte le sedute del gruppo. Anche la presenza alle sedute individuali è importante e il fatto di non presenziare alle riunioni o agli incontri individuali deve essere esaminato come parte del processo terapeutico.

La terapia combinata è una particolare modalità di trattamento: non è un sistema in cui una terapia individuale viene accidentalmente rinforzata da un'occasionale riunione di gruppo e nemmeno significa che un partecipante a una terapia di gruppo di tanto in tanto incontra individualmente il terapeuta. E piuttosto una strategia in divenire, nella quale l'esperienza di gruppo interagisce in modo significativo con le sedute individuali e in cui il feedback reciproco aiuta a cogtruire un'esperienza terapeutica integrata.
Sebbene il rapporto uno-a-uno tra medico e paziente renda possibile per alcuni individui un esame approfondito della reazione di transfert, tale approccio può non fornire ad altri le esperienze emozionali correttive necessarie per un cambiamento terapeutico. Il gruppo fornisce ai soggetti una varietà di persone con le quali avere reazioni transferenziali.
Nel microcosmo del gruppo i pazienti possono rivivere e risolvere importanti influenze familiari e di altro tipo.

Tecniche

Varie tecniche basate su diversi presupposti teorici sono state usate nella struttura della terapia combinata. Alcuni medici aumentano la frequenza delle sedute individuali per favorire l'emergere della nevrosi da transfert. A seconda dell'orientamento del terapeuta, durante le sedute individuali il paziente può, usare un lettino oppure una sedia. Tecniche come incontri alternati possono essere usate nella terapia di gruppo.

Harold Kaplan e Benjamin Sadock hanno sviluppato un approccio di terapia combinata chiamato psicoterapia strutturata interattiva di gruppo, in cui a ogni riunione settimanale un diverso membro del gruppo costituisce il centro dell'attenzione e viene discusso dagli altri in modo approfondito.

Risultati

La maggior parte dei professionisti del campo ritiene che la terapia combinata abbia i vantaggi sia dell'ambientazione diadica sia di quella di gruppo senza sacrificare le qualità di alcuna. In generale, il tasso di abbandono nella terapia combinata è inferiore di quanto non sia nella sola terapia di gruppo.
In molti casi la terapia combinata sembra far affiorare i problemi e risolverli più rapidamente di quanto non sia possibile con ciascun metodo da solo.

Infine, una particolare forma di terapia è quella di coppia.

4- Terapia psicodinamica di coppia

Da alcuni anni mi occupo anche di terapia dinamica di coppia nel mio studio di Siena.

Sebbene oggi la terapia di coppia e della famiglia non sia orientata dinamicamente, questa forma di terapia ha avuto origine dal lavoro di alcuni dei primi clinici orientati psicoanaliticamente, tra i quali Lidz, Wynne, Ackerman ed altri. Il focus di questi primi terapeuti della famiglia sulla psicologia dell'individuo venne radicalmente successivamente modificato da un gruppo di ricercatori di Palo Alto, tra i quali Gregory Bateson: quella che oggi si definisce comunemente terapia familiare sistemica è nata dal lavoro di questo gruppo, che spostò l'accento dall'individuo al sistema familiare. La psicopatologia individuale e l'anamnesi personale divennero entrambe secondarie rispetto alla famiglia come unità, vista come un sistema con vita propria.

La terapia della famiglia basata invece sulla teoria delle relazioni oggettuali è oggi l'esempio più importante di terapia della famiglia di tipo dinamico.

Lavorando con coppie sposate alla Tavístock Clinic negli anni Cinquanta e Sessanta, Dicks (1963) iniziò a osservare che alcune coppie relativamente sane funzionavano nel loro matrimonio a un livello primitivo di relazioni oggettuali. Notò che in queste coppie si tendeva a vedere il coniuge come se fosse qualcun altro. Tipicamente, il marito percepiva la moglie come se fosse una rappresentazione oggettuale interna della sua psiche. In maniera analoga, la moglie si poneva in relazione con il marito come se questi fosse semplicemente una proiezione del suo mondo interno. Dicks giunse alla conclusione che una delle fonti principali di discordia tra i coniugi fosse il fallimento di ciascun partner nel confermare la vera natura o identità dell'altro. I partner tendevano invece a forzare l'altro a comportarsi in modi altamente stereotipati e limitanti. Le coppie tendevano quindi a deteriorarsi in unità polarizzate, come sadico-masochista, dominatore-sottomesso, sano-malato e indipendente-dipendente.

Proprio mentre Bion stava osservando come i gruppi esercitino una forza regressiva sugli individui, Dicks stava scoprendo un analogo effetto regressivo nelle relazioni di coppia. Quello che Dicks aveva identificato era, naturalmente, una forma di transfert. I coniugi rimettevano in atto nel presente una relazione del passato. Nel linguaggio della teoria delle relazioni oggettuali, i partner utílizzavano i meccanismi della scissione e dell'identificazione proiettiva per rendere esterno, o coniugale, un conflitto interno, nel quale una rappresentazione oggettuale, solitamente un genitore, veniva scissa e proiettata nel coniuge. Il partner che proiettava si comportava poi in maniera tale da costringere l'altro a comportarsi come l'oggetto interno proiettato. Per esempio, un uomo abituato a essere trattato dalla madre come un bambino può inconsciamente ricreare nel matrimonio la situazione vissuta con la madre, comportandosi in maniera infantile ed evocando una risposta materna da parte della moglie.

I conflitti di coppia possono essere visti come la ricreazione, attraverso l'identificazione proiettiva, di conflitti con uno dei genitori. La scelta di un compagno è ovviamente influenzata in grande misura da questo tipo di processo. Le coppie vengono pertanto formate sulla base di desideri conflittuali, da un lato, di elaborare le relazioni oggettuali non risolte e, dall'altro, semplicemente di ripeterle.

Diversi autori hanno esteso all'intera famiglia questa comprensione dei conflitti di coppia basata sulla teoria delle relazioni oggettuali (Scharff, Scharff, 1987; Shapiro et al., 1975; Slipp, 1984, 1988; Stewart et al., 1975; Zinner, Shapiro, 1972, 1974). La teoria delle relazioni oggettuali si presta bene alla terapia della famiglia in quanto i suoi costrutti (scissione e identificazione proiettiva) offrono un ponte di passaggio dall'intrapsichico all'interpersonale e dall'individuo alla famiglia.